Jednoho zimního dne došlo v prostorách vnitřního zauhlování teplárny, kterou provozuje firma C, vlivem oxidu uhelnatého ke smrtelnému pracovnímu úrazu zaměstnance firmy A, která prováděla, prostřednictvím firmy B, úklid v některých prostorách teplárny.

Ohledání místa nehodové události provedla Policie ČR bezprostředně po nahlášení události; stav místa byl nezměněn. Byla pořízena grafická dokumentace a fotodokumentace. Ohledání místa inspektory OIP bylo uskutečněno, na základě spěšného hlášení firmy B o smrtelném úrazu, až v době, kdy místo bylo již uvedeno do stavu před nehodovou událostí. Podle Znaleckého posudku z oboru zdravotnictví, odvětví soudní lékařství, byla jako příčina úmrtí uvedena intoxikace oxidem uhelnatým. Toxická hladina karboxyhemoglobinu v krvi byla zjištěna ve výši 65 %. Není zde uvedeno, zda příčinou úmrtí bylo jednorázové vdechnutí vysoké koncentrace oxidu uhelnatého, nebo dlouhodobé vdechování vyšších koncentrací CO a postupný vznik karboxyhemoglobinu v těle.

Místo úrazu se nachází v 5. patře hlavní budovy teplárny v prostoru vnitřního zauhlování pásové dopravy 650 nad zásobníky paliva kotlů K 1 a K 2. Vstup do prostoru je plechovými dveřmi z kotelny, za kterými jsou umístěny 2 gumové pásové dopravníky šíře 650 mm se zařízením pro výsyp paliva do zásobníků k jednotlivým kotlům. Napravo od pasu 650A je ve vzdálenosti cca 30 cm nataženo vypínací bezpečnostní lanko. Pásové dopravníky jsou podélně umístěny ve střední části prostoru, po obou stranách dopravníků jsou pochůzné a obslužné komunikace. Obslužná komunikace napravo od pasu má šíři 170 cm, v její pravé části ze stěny částečně vystupují zděné sloupy a to po celé délce chodby a mezi těmito sloupy se nachází okna cca 140 cm od podlahy. Prostor pásové dopravy se nachází nad betonovými zásobníky paliva pro jednotlivé kotle. V podlaze prostoru jsou nad jednotlivými zásobníky paliva otvory pro výsyp paliva z dopravníku do zásobníků a kontrolní otvory zásobníků, uzavřené ocelovou mříží. Ve stěně, oddělující prostor pásové dopravy od prostoru kotelny jsou pouze vstupní plechové dveře. Venkovní stěna prostoru pásové dopravy je opatřena dílem zasklenými okny, dílem luxfery. S ohledem na zimní období a zamezení pronikání akustického tlaku do venkovních prostor byla otevíratelná křídla oken uzavřena.

Předmětného dne pracovník teplárny - obsluha pasů po naplnění zásobníku kotle K 2 na maximum odstavil vnitřní zauhlování a šel na pochůzku a provést úklid po zauhlení k pasům 650. Během pochůzky objevil u pasu 650 A v prostoru mezi zásobníky 34 a 22 na zemi ležet obličejem k zemi pracovníka firmy A. Okamžitě se mu pokoušel poskytnout první pomoc a poté, co zjistil že nedýchá a nemá tep, okamžitě telefonicky o zjištěném stavu informoval směnového mistra a vrátil se k postiženému. Obrátil jej, sundal mu respirátor a zjistil, že nejeví známky života a tělo již jeví známky ztuhlosti. Mezitím směnový mistr informoval vedení teplárny.

Postižený pracovník, zaměstnanec firmy A, prováděl, na základě smlouvy o dílo uzavřené mezi firmami A a B, pro firmu B úklidové služby. Na základě smlouvy o poskytování služeb uzavřené mezi firmou C a firmou B poskytovala firma B úklidové služby na provozu teplárny firmy C.

V příloze k dodatku č. 3 ke smlouvě o poskytování úklidových služeb, ve specifikaci prováděných služeb jsou specifikovány úklidové služby na zauhlování, kde, mimo jiné, je uveden i úklid na pracovišti pasy 650 - kompletně celé podlaží. Postižený pracovník byl určen, mimo jiné, i k úklidu inkriminovaného pracoviště. Jakou činnost v době vzniku SÚ prováděl, se nepodařilo zjistit.

Podle Místního provozního předpisu firmy A se pravidelné čištění smí provádět za klidu dopravního zařízení. Ve vyhodnocení rizik pro kotelnu na pevná paliva je rovněž uvedeno, že čistící práce dopravníku se smí provádět pouze při vypnutém a zajištěném pásu. Postižený pracovník byl objektovou vedoucí řádně proškolen, což je doloženo Záznamem o seznámení s předpisy k zajištění BOZP a PO, podepsaným školitelem i školeným. V kotlích K 1 a K 2 byla spalována směs hnědého uhlí z dolu Bílina, druh hp 1 a biomasa. Spalování této směsi bylo povoleno Rozhodnutím o vydání integrovaného povolení, vydaným KÚ.

Ke kotli K 1 jsou zásobníky 11 a 12, ke kotli K 2 jsou zásobníky 21 a 22. Oba zásobníky pro každý kotel jsou zauhlovány a vyprazdňovány současně, údaje o stavu paliva v zásobníku se týkají vždy obou zásobníků u příslušného kotle. Podle provozního deníku kotlů byl v den úrazu kotel K 1 mimo provoz a v zásobnících 11 a 12 byla vrstva směsi paliva asi 2 m. V provozu byl kotel K 2. Podle provozního deníku zauhlování bylo zauhlování do zásobníku kotle K 2 inkriminovaného dne v provozu od 16,35 hodin do 18,53 hodin. Před zahájením zauhlování byla vrstva směsi paliva v zásobnících 21 a 22 asi 2 m. po skončení zauhlování zhruba 6 m (plné zásobníky). V písemné výpovědi obsluhy kotle je uvedeno, že postiženého pracovníka viděl a hovořil s ním cca v 16,30 hodin. Kdy přesně postižený pracovník vešel do prostoru zauhlování, se nepodařilo zjistit, ale vzhledem ke ztuhlosti těla při jeho nálezu lze usoudit, že do prostoru zauhlování musel vejít v době provozu zauhlování.

Možné příčiny vzniku a výronu oxidu uhelnatého:

Ad 1) Zavlečení ložiska zahoření ze skládky:

Menší koncentrace CO byla zjištěna ve vzorcích uhlí ze skládky a také přímo z vagonu při dodávce uhlí ( 300 ppm na skládce a 124 ppm z vagonu). Při kontrole záznamů měření teploty skladovaného uhlí na skládce byly zjištěny teploty ( 08. 11 2005 24 – 28 °C, 06. 12. 2005 24 – 30°C), což ukazuje na skutečnost, že na skládce nedošlo v době před události k zahoření. Toto množství, vzhledem k manipulaci a přesypům uhlí na skládku a při dopravě, není zřejmě podstatné pro vznik nebezpečné koncentrace v prostorách vnitřního zauhlování. K vlastnímu směšování biomasy a uhlí dochází bezprostředně před dopravou směsi do zásobníků. Z uvedeného lze odvodit, že v této fázi nedošlo ke vzniku rozhodujícího množství CO

Ad. 2) Zahoření nálepů v horních rozích zásobníků s následným uvolňováním vzduchem či manuálně, event. narušování kleneb paliva a tím dlouhodobý pobyt nad místem výronu oxidu uhelnatého:

Provedenými měřeními byl v dodávce z dolu Bílina. zjištěn vysoký spontánní vývin CO ze surového uhlí. Ve vzorku uhlí odebraném na skládce bylo za 30 minut v uzavřeném prostoru naměřeno 300 ppm CO. Srovnatelný vzorek paliva z vykazoval za stejných podmínek pouze 7 ppm. Současné dodávky uhlí z dolu Bílina vykazují spontánní vývin CO bez dalších průvodních znaků hoření na úrovni 30 ppm. Tato vysoká spontánní aktivita ve vývinu CO v kombinaci se zauhlováním biomasou mohla způsobit, že vývin CO neprobíhal pouze na povrchové vrstvě paliva v zásobníku, ale v celém objemu (potřebný O₂ byl dodán biomasou). Dalším podpůrným prvkem masivního výronu CO ze zásobníků byl akt zauhlování samotný, neboť doplňované palivo vytěsnilo vzniklý CO ze zásobníku. I přes tu skutečnost, že postižený pracovník byl dle zástupců firmy B informován o tom, že úklid nemá probíhat při zauhlovacím procesu, byl v inkriminovaném prostoru právě v době, kdy shodou nepředvídatelných okolností a bez jakýchkoliv smysly postřehnutelnými průvodními jevy byla koncentrace CO smrtelná.

Ad. 3) Samovznícení paliva v zásobníku s ohledem na jeho delší pobyt v něm:

V zásobnících kotlů K1 a K2 byla uložena směs hnědého uhlí z dolu Bílina, druh hp 1, a biomasy. Vlivem tepelných změn ve skladovaném palivu došlo k exotermickým chemickým reakcím, jejichž následkem vznikají produkty s hořlavými, toxickými a explozivními účinky. Dominantní postavení ve vznikajících produktech (pro své vlastnosti a množství) patří oxidu uhelnatému (CO) a metanu (CH₄). Není-li uhlí pěchováno (což v případě zauhlování zásobníků u kotlů nelze provádět) a je-li mezi zrnky dostatek vzdušného kyslíku, začínají probíhat fyzikální a chemické procesy exotermního charakteru, jejichž rychlost rychle narůstá. Součást paliva (směsi) tvořily i další látky jako dřevní štěpky, plevy, otruby a jiné (biomasa), které jsou bohaté kyslíkem a obsahují až 40 % kyslíku. V inkriminovaný den došlo v prostorách zásobníků směsi hnědého uhlí a biomasy k samovznícení paliva s následným vývinem oxidu uhelnatého bez dalších průvodních jevů hoření (kouř, zápach) a jeho výronem otvory ve stropní konstrukci do prostoru zauhlovacích pasů 650. Tuto skutečnost podporuje i výsledek měření koncentrace metanu ve vzorku z nálepů zásobníku K2 v uzavřeném kontejneru 70.000 ppm, zatímco koncentrace metanu ve vzorcích ze skládky byla cca 14 ppm.

Otvíratelná křídla oken vnitřního zauhlování kotelny u pásových dopravníků 650 byla, s ohledem na zimní období a pronikání akustického tlaku do venkovních prostor, zavřena. K vzniklé situaci mohla přispět i odstávka kotle K1, když v jeho zásobníku paliva zůstalo určité množství směsi paliva po dobu odstávky a zřejmě došlo k výše popisovaným procesům s vývinem CO a metanu. Možnou příčinu vzniku oxidu uhelnatého a metanu, popsanou v bodu 3) lze považovat za rozhodující pro vznik nebezpečné koncentrace CO v prostoru zauhlování u pasů 650.

Ad. 4) Prudké snížení výkonu kotle (škrcení odvodu spalin) na které dostatečně rychle nereagoval vzduchový ventilátor, takže kotel pracoval nárazově v přetlakovém režimu, čímž došlo k prudkému výronu oxidu uhličitého do prostoru zásobníku. V prostoru kotelny se tento krátkodobý stav nemusel projevit, protože sání vzduchových ventilátorů je z horních partií kotelny: Kotel K 1 byl v době před vznikem úrazu mimo provoz, v zásobnících 11 a 12 byla vrstva směsi paliva asi 2 m. V provozním deníku kotle K 2 nejsou záznamy o prudkém snížení výkonu kotle, v zásobnících paliva 21 a 22 pro kotel K 2 byla před zahájením zauhlování vrstva směsi paliva asi 2 m, po skončení zauhlování zhruba 6 m (plné zásobníky). Lze usuzovat, že vrstva paliva cca 2 m byla dostatečná výška, která by zřejmě zabránila zpětnému výronu spalin z kotle a z toho lze předpokládat, že k výše popsané situaci nedošlo.

Zpráva o příčinách výskytu CO nad zásobníky paliva a jeho zahoření

Předmětný den došlo ke smrtelnému úrazu spolupůsobením následujících faktorů:
• vznikající množství rozkladných produktů z hnědého uhlí a jeho příměsí, bez dalších průvodních jevů hoření (kouř, zápach). Dominantní postavení mělo vznikající množství oxidu uhelnatého,
• doba působení CO na příslušného pracovníka,
• stav jeho organizmu,
• skladovací podmínky směsi,
• přítomnost biomasy,
• nezakryté otvory zásobníků,
• existence hoření v zásobníku již v době úklidu,
• nametání jemného prachu směsi do zásobníků a vetší vývin CO,
• uzavření otvíratelných oken,
• barometrické podmínky v příslušný den.

Konkrétní příčina události z pohledu OIP:

U pracovníka v exponovaném prostoru došlo ke vdechování silných koncentrací CO a CO₂ při účasti vysoké relativní vlhkosti vzdušiny (80-90% s lokálním podkročením rosného bodu) a snížení obsahu kyslíku v pracovním pásmu. Při poklesu pod 15 % obsahu kyslíku ve vzduchu nastává dušení. Následkem těchto faktorů došlo, v konkrétním případě, ke krátkému bezvědomí a pádu na podlahu s následnou otravou oxidem uhelnatým. Oblastní inspektorát práce shledal na příčinách vzniku smrtelného pracovního úrazu i spoluzavinění postiženého pracovníka, který se neřídil zásadami bezpečného chování na pracovišti a informacemi zaměstnavatele podanými prostřednictvím firmy B, ve smyslu ustanovení §135 odst. 4, písm. c) Zákoníku práce. (§ 106 odst. 4 písm. c) zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce v tč. platném znění – poznámka redakce).

Firma C provozovala v den úrazu pracoviště vnitřního zauhlování kotelny – pásové dopravníky 650, zásobníky paliva pro jednotlivé kotle K1 a K2 v kotelně na provoze Teplárna, na kterém s ohledem na zimní období a zamezení pronikání akustického tlaku do venkovních prostor byla otevíratelná křídla oken uzavřena. Kontrolovaná osoba nesplnila povinnost zajistit větrání pracoviště tak, aby se umožnilo odvětrání prostoru pracoviště od mimořádného množství vznikajících nebezpečných plynů (metan a oxid uhelnatý). Jednání kontrolované osoby bylo v rozporu s ustanovením

Postižený pracovník, jako kmenový zaměstnanec firmy A, měl zdravotní způsobilost pro výše uvedenou činnost. Objektovou vedoucí firmy B byl řádně proškolen, což je doloženo Záznamem o seznámení s předpisy k zajištění BOZP a PO podepsaným školitelem i školeným. Byl vybaven příslušnými osobními ochrannými pracovními prostředky a čistícími prostředky. Postižený pracovník dodržoval stanovenou pracovní dobu, viz evidence docházky. Za výše uvedený nedostatek byla firmě C uložena pokuta ve výši 100.000,- Kč.

K prevenci shora uvedené mimořádné události byla přijata následující opatření:

1. Byl vydán zákaz vstupu osob do prostor vnitřního a vnějšího zauhlování bez předchozího prověření nezávadnosti ovzduší a příkaz k zajištění průběžného monitoringu ovzduší přenosným analyzátorem CO po celou dobu pobytu v tomto prostoru.
2. Všechny osoby vstupující do prostoru vnějšího a vnitřního zauhlování byly proškoleny z používání přenosných analyzátorů CO.
3. Byl vydán zákaz společného spalování hnědého uhlí s biomasou do doby přijetí příslušných opatření zamezujících opakování situace, která vedla ke vzniku mimořádné události.
4. Byly zahájeny práce na podnikatelském záměru, jehož cílem je technické znemožnění nekontrolovaného vývinu nebezpečných plynů v prostorách zauhlování.

Ing. Ladislav Jirousek

Související

Související témata Kotle vysoko a středotlaké Nehody, úrazy, havárie