Základní údaje o havarované TNS:

Název: pařák obilí a brambor
Rok výroby: 1969
Nejvyšší pracovní přetlak: 4 bar (0,4 MPa)
Zkušební přetlak: 5,7 bar (0,57 MPa)
Nejvyšší pracovní teplota: 150o C
Objem: 6.400 L

Pařák je válcová nádoba o průměru 1.700 mm a výšce 2.750 mm, svařená z vrchní klenuté, spodní kuželové a prostřední válcové části. Pro klenuté dno použil výrobce plech o tloušťce 10 mm, prostřední válcová a spodní kuželová část byly vyrobeny z plechu o tloušťce 8 mm.

Ve vrchní části je nádoba opatřena plnícím otvorem (obr. 1 - odtržené horní dno v sutinách - obrázky jsou na zadním listu obálky), dále je zde připojen pojistný pákový ventil, odvzdušňovací ventil a provozní teploměr. Na spodku kuželové části je vypouštěcí armatura a je do ní též připojen přívod páry.

Havarované zařízení bylo instalováno 8.8. 2000. Pařák byl zakoupen jako použitý a údajně byl cca 15 let mimo provoz. Po instalaci do systému technologie lihovaru byly na zařízení provedeny oprávněným revizním technikem příslušné revize a zkoušky. Vnitřní revize včetně ověřování tloušťky stěn ultrazvukem byly prováděny jedenkrát za rok, vždy před zahájením kampaně. Z revizního deníku, který předložil revizní technik, vyplývá, že poslední vnitřní revize pařáku byla provedena 21.7.2003. Revizní technik provedl i měření vybraných míst nádoby ultrazvukem. Následně provedl dne 8.8.2003 tlakovou zkoušku nádoby zkušebním přetlakem 0,57 MPa a ověřil funkci bezpečnostní výstroje.

V inkriminovaný den probíhala výroba lihu z pšenice. Do nádoby pařáku se dle technologického postupu napustí voda a nasype pšenice. Po uzavření se začne náplň vařit pomocí vháněné páry. Zdrojem páry byl válcový kotel s nejvyšším pracovním přetlakem 10 bar (1 MPa). Proces vaření trvá cca 3 hodiny.

V době, kdy už vaření bylo v závěrečné fázi, došlo k výbuchu pařáku. Naštěstí se v tom okamžiku v objektu nacházel pouze pracovník obsluhující předmětnou nádobu, u něhož došlo k závažnému zranění.

Výbuch nádoby a následnou demolici objektu způsobilo odtržení vrchní klenuté části od válcové v těsné blízkosti svaru (obr. 2 a 3 - horní dno, obr. 4 - zbytky pláště). Bezpečnostní výstroj, tj. pojistný ventil a provozní tlakoměr nebyly v sutinách nalezeny.

Výsledky šetření výbuchu této tlakové nádoby stabilní jednoznačně ukazují, že při procesu vaření nebyla dodržena hodnota nejvyššího pracovního přetlaku nádoby, což mělo za následek její úplnou destrukci. Tento názor potvrzuje i odborné vyjádření z odvětví defektoskopie, které m.j. uvádí, že zjištěné skutečnosti svědčí o poškození materiálu překročením meze jeho pevnosti v důsledku přetížení vnitřní tlakovou silou. K přetížení vnitřním přetlakem mohlo dojít tzv. přetopením při neplnění funkce pojistného ventilu.

1. Postupoval revizní technik dostatečně důsledně při provádění revizí a zkoušek ?

I když ze všech písemností nelze práci RT zpochybnit - navíc se jedná o pracovníka s mnohaletou zkušeností v této oblasti, lze konstatovat, že při vnitřní revizi provedl měření tloušťky stěn nádoby za použití ultrazvukového přístroje DM 3 celkem na 25 místech. U válcové části bylo dle záznamů a schema měřeno na 8 místech - nejmenší naměřená síla stěny byla 5,5 mm. Po výbuchu nádoby byla v místě destrukce zjištěna nerovnoměrná plocha cca 250 x 250 mm, kde byla naměřena síla stěny 1,9 mm.

2. Proč nebyla nádoba vytápěna redukovanou parou?

U nádoby s nejvyšším pracovním přetlakem 4 bar byl zdrojem páry kotel s nejvyšším pracovním přetlakem 10 barů (1 MPa). Tlak páry se redukoval přiškrcením přívodního parního uzávěru s případným odpouštěním odvzdušňovacím ventilem.Tuto závadu uváděl RT bezvýsledně do revizního deníku v roce 2000, 2001,2002 i 2003. Proč provozovatel nerespektoval zjištění revizního technika a proč nebyl revizní technik při opakování závady důslednější ?

3. Jaká byla funkce pojistného ventilu ?

Při tlakové zkoušce nádoby ( cca 3 týdny před havárií ) byla provedena dle záznamů údržba a seřízení pojistného ventilu. Všichni zainteresovaní v provozu pařáku běžně uvádějí, že zřejmě došlo k ucpání pojistného ventilu. Zraněný pracovník obsluhující nádobu klidně uvádí, že snižoval tlak v nádobě odpuštěním odvzdušňovacím ventilem. Nebyl pojistný ventil vyřazen z provozu úmyslně?

4. Nebylo běžným výrobním postupem překračovat parametry nádoby - tj. nejvyšší pracovní přetlak a nejvyšší pracovní teplotu ?

Tato otázka se naskýtá když pracovník obsluhující nádobu uvádí, že před výbuchem provedl, společně s vedoucím, kontrolu pařáku, a to zejména kontrolu tlaku na tlakoměrech a nezjistili žádnou závadu. Přitom, jak uvádí: “byl na tlakoměru tlak asi 5,5 atmosféry (!)”..Pracovník uvádí, zcela bez jakékoliv pochybnosti, jak při zvýšení přetlaku a v jakých asi intervalech odpouštěl páru do volného prostoru povolením odvzdušňovacího ventilu. I toto potvrzuje otázku č. 3. Nebylo smyslem překračování parametrů nádoby urychlit proces vaření ? Při přetlaku 4 bar je teplota syté páry 144 ⁰C Při přetlaku 5,5 bar je teplota syté páry 156 ⁰C

5. Byl pracovník obsluhující nádobu ke své činnosti kompetentní ?

Ve všech případech, kdy je zmíněn pracovník obsluhující nádobu, se jedná o pracovníka, který byl přítomen při havárii a u něhož došlo ke zranění. I když došlo ke ztrátě většiny dokladů a přes skutečnost, že je uváděno pracovníky lihovaru jeho proškolení, je z havárie patrné, i s přihlédnutím k jeho věku ( (24 let), že pro takto “rizikový” provoz dostatečně kompetentní nebyl. Nebo byl “zaškolen” přímo na způsob porušování předpisů ?

Závěr

Bylo by přínosem, kdyby se tento případ, kdy naštěstí došlo “pouze” k věcným škodám a úrazu jednoho člověka, stal poučením jak pro revizní techniky, tak zejména pro provozovatele nádob, že se vždy vyplatí, aby byla přijata všechna opatření vyplývající z právních a ostatních předpisů k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a opatření, která mají za cíl rizikům předcházet, odstraňovat je, nebo neodstranitelná minimalizovat a ne je, jako v uvedeném případě, zvyšovat!

Domnívám se, že vše podstatné bylo řečeno, i když by se jistě našla ještě řada dalších otázek. Dovolím si také tvrdit, že kdyby nebyl důvod položit si kteroukoliv z výše uvedených, k havárii by nedošlo. Tím bych chtěl též definitivně odpovědět na nadpis tohoto článku - STÁT SE TO NEMUSELO!

Související

Související témata Nehody, úrazy, havárie