Na přívod páry byl instalován redukční ventil, který měl snížit přetlak páry z hodnoty 0,6 MPa na 50 kPa. Tímto snížením přetlaku páry měl být ohřívák jako tlaková nádoba vyjmut z vyhlášky ČÚBP 18/1979 Sb. působnosti ČSN 69 0010 a ČSN 69 0012. Za redukční ventil však nebyl instalován pojistný ventil. Pojistný ventil byl instalován na teplovodním prostoru ohříváku. Vedle místnosti, ve které byl ohřívák instalován, byla umývárna s řadou výtokových ventilů na teplou a studenou vodu. Ventily na teplou vodu byly stále netěsné a tak je dalo vedení závodu opravit. Druhý den po opravě těsnosti výtokových ventilů o pracovní přestávce si pod uvedený ohřívák sedly ke svačině 4 ženy. V té době došlo k roztržení a výbuchu teplovodního prostoru ohříváku. Všechny čtyři ženy utrpěly smrtelný pracovní úraz a později zemřely v nemocnici na spaření plic. Příčiny havárie : Během několikaměsíčním provozu došlo k poruše redukčního ventilu /praskla membrána/ a protože za ním nebyl instalován pojistný ventil seřízení na otevírací přetlak 50 kPa, docházelo soustavně k zvyšování přetlaku topné páry v ohříváku. Se zvyšováním přetlaku se zvyšovala i teplota páry a tak bylo možno přetopit užitkový prostor až na teplotu odpovídající tlaku syté páry, to znamená cca na 1700 C. Automatická regulace teploty užitkové vody předepsané ČSN 06 0830 nefungovala. Pojistný ventil, který by mohl roztržení zabránit, byl ucpán vodním kamenem, neboť jej nikdo za celou dobu provozu nepřezkušoval. U ohříváku došlo k odtržení klenutého dna s vyvařeným hrdlem pro zasunutí topné vložky.