Dne 12. října 1995 došlo k tragické nehodě s následným smrtelným pracovním úrazem v uhelné kotelně a.s. Klima Prachatice. Spalované hruboprachové uhlí tvořilo v násypce kotlů nálepy na stěnách násypky a klenby, které se musely uvolňovat a prorážet. Pro tuto práci sloužila železná trubková tyč s lopatkou o délce 4,90 m. V podlaze stropu násypek kotlů jsou vstupy 700x700 mm, které jsou za provozu uzamčeny. V nich jsou menší otvory pro uvolňování klenby a nálepů o velikosti 240x330 mm, kterými se prostrčí tyč aniž by se musel otevírat vstup do zásobníků.
Uvedeného dne začala směna v kotelně jako vždy v 5 hodin ráno. Asi v 5,40 hod. požádal topič pomocníka J.Š., aby zauhlil kotel K3, že v levé části násypky není uhlí. Již v 6 hodin bylo v násypce již uhlí. Z tohoto vyplývá, že nebylo nutno dopravovat do násypky nové uhlí, ale stačilo pouze uvolnit klenbu nebo nálepy, aby uhlí do ústí násypky napadalo. Již v 6,15 hodin byl p.J.Š. viděn topičem opět na velíně kotelny a hledal druhého pomocníka. Od té doby jej již nikdo živého neviděl. Asi v 7 hodin zauhloval druhý pomocník s mistrem kotelny kotel K5, protože neměl uhlí a potom si na stropě násypek všimli otevřeného poklopu do kotle K3. V násypce byla spadlá trubková tyč pro uvolňování klenby (cca 50 cm pod podlahou). Asi v 7,30 hodin byl kotel K3 odstaven pro nepotřebnost. Spadlá tyč nešla vytáhnout a ani spodní klapka, která uzavírá padání uhlí z násypky na rošt nešla zavřít. Tyč zde byla zaklesnutá. Proto topič otevřel dvířka za klapkou, aby vyhrnul uhlí a při tom nahmatal nohou pomocníka J.Š. Zhora násypky nešel vyprostit pro velkou vrstvu sesouvajícího se uhlí a tak museli vyříznout otvor za klapkou a tudy bylo tělo pomocníka J.Š. vyproštěno asi v 8,30 hodin.
Lékař konstatoval smrt a pitva prokázala udušení ucpáním plic uhelným prachem a stlačením hrudníku, které nastalo během několika minut. Teprve později se tělo dostalo v násypce až na začátek roštu a došlo k opálení nohou. Při pitvě bylo zjištěno v krvi mrtvého 1.27 promile alkoholu.
Jak již bylo uvedeno, vstupy do zásobníků jsou uzamčeny a klíče od zámků jsou ve velínu kotelny ve skříňce. Jejich použití musí každý nahlásit strojníkovi-topičovi, který odebrání i vrácení klíčů zapíše do provozního deníku kotelny. To je uvedeno v provozním řádu zásobníků, který je na kotelně k dispozici tak jak nařizuje vyhláška č. 12/95 Sb. a jak bylo uvedeno i v předchozí vyhlášce č. 92/85 Sb., podle které byl řád zpracován.
Byla však tato opatření dostatečná a byla tím naplněna skutková podstata vyhlášky? Byly také veškeré pomůcky pro práci v zásobníku dostatečně dobře zhotoveny?
Vstupy do zásobníků byly uzamčeny a klíčd ve skříňce ve velínu. Jejich použití se muselo nahlásit topičovi a ten provést o tom zápis. Ona skříňka byla však celému osazenstvu kotelny volně přístupná a nahlášení o vzetí klíčů bylo ponecháno na jednotlivých pracovnících i když o této povinnosti řádně poučených. Bylo odnesení klíče od zásobníku kotle a jeho nenahlášení opravdu jedné a první? Nedošlo již v minulosti někdy k zapůjčce klíčů bez jejich nahlášení a nezapsání. To nikdo nepřizná a není dokazatelné.
Jak z nákresu násypky vyplývá je tato hluboká 5 metrů od stropu po rozdvojení do dvou "nohavic". Ty jsou ještě níže a jak z nálezu tyče v násypce po úrazu vyplývá, byla tyč cca 50 cm pod stropem násypky. Při její délce a tím i její váze je vždy nebezpečí jejího vyklouznutí z rukou zauhlovače a jejího pádu do násypky. Neměla být tedy tato tyč ještě delší a nebo zajištěna řetízkem nebo lankem? Jak se lze domnívat vypadla tato tyč pomocníkovi J.Š. z ruky a spadla do násypky. Ten sháněl druhého pomocníka možná proto, aby mu ji pomohl vyprostit. Když jej nenašel, šel ji vyprostit sám, otevřel si zásobník a při naklánění pro tyč do něho spadl. Nebo měl zásobník otevřený již při zauhlování a spadl tam již při tomto úkonu? To jsou dnes již jen domněnky.
V současné době se dosti používá temín "způsob bezpečného chování". Co si pod tím představit. Výklad je takový, že by každý měl jednat tak, aby se snažil odstraňovat vzniklá rizika a nedostatky vždy i když za ně sám nemá zodpovědnost a neohrožují jeho samotného. V případě nemožnosti odstranění rizika nebo ohrožení, sám by měl na tuto skutečnost upozornit, aby byla zjednána včas náprava a zabránění ohrožení života a zdraví vlastní i jiných osob.
Není i v tomto případě možno spatřit nedostatky ve způsobu takovéhoto chování? Obrana organizace, že uzamčení klíče od násypky nikdo a nic nenařizuje je krátkozraké a bohužel ještě nejsme my všichni vychováni tak, abychom dané příkazy a zákazy vždy a za každých okolností dodržovali. I na krátkou uvolňovací tyč v průběhu vyšetřování bylo pracovníky kotelny upozorněno, ale až po neštěstí. Její prodloužení nebo zajištění řetízkem či lankem "již bylo zbytečné", protože další zimu bude plynová kotelna a tato uhelná již bude stát. Ale vždyť od října 1995 se v této kotelně topilo celou zimu a tak jak si jistě pamatujeme byla hodně dlouhá.

Související

Související témata Nehody, úrazy, havárie