K rozsáhlé havárii parního kotle typu Bertsch o jmenovitém výkonu 7 t páry/hod. a max. přetlaku 0,8 MPa bylo selhání lidského činitele. V den události nastoupili topič a pomocník topiče podnapilém stavu na směnu. Kotel i vodní hospodářství převzali bez závad. Po převzetí údajně zkontrolovali vodoznaky profouknutím, hlídač hladiny "nivocontrol" odkalením, stav hladiny a teplotu vody v napájecí nádrži, tlak páry na kotli atd. Uvedené kontroly dle provozních záznamů prováděli pravidelně každou hodinu. Ve výpovědích se již o pravidelném provádění kotrol rozcházejí. Pomocník např. uvádí, že seřídil přívod vody do napájecí nádrže tím, že uzavírací armaturu více otevřel a topič ji údajně přivřel tzn. snížil přítok vody. Pomocník odešel potom do šatny, kde spal. Topič kotelny spal cca 4 hod. ve vedlejší místnosti. Skutečnost byla taková, že kotel i vodní hospodářství byly asi po dobu 4 hod. bez dozoru. K havárii došlo tím způsobem, že napájecí čerpadla kotle vyčerpala veškerou vodu z napájecí nádrže, o čemž svědčila ta skutečnost, že u nap. čerpadla byla spálená tepelná ochrana a dále dle provozních záznamů bylo doplněno do napájecí nádrže 18 m3 vody, což byl celkový objem nádrže. V neposlední řadě tím, že hlídač hladiny "Nivocontrol" nebyl pravidelně odkalován, neboť ve spodní části byl zanesen bahnem.
Z tohoto důvodu plovák umístěný v uvedeném hlídači nemohl klesnout do polohy, kde je vydáván výstražný signál a následovně vypnut olejový hořák. Tím došlo k tomu, že hořák pracoval na plný výkon, aniž byla v kotli voda. Následně došlo ke zborcení plamene, vyhřátí žárových trubek zadní a částečně přední trubkovnice.
Topič se v tomto případě vzdálil od obsluhovaného kotle na dobu delší než 5 minut, neudržoval stav vody v kotli v úzkém rozmezí kolem normálního stavu hladiny, nastoupil do práce v podnapilém stavu a neprovedl nejméně jedenkrát za směnu zkoušku vodoznaku profouknutím.
Pomocník topiče nedodržel místní předpisy pro provoz zařízení na úpravu vody tím, že nechal napájecí nádrž zcela vyprázdnit a potom ji napustil neupravenou vodou o celkovém množství 18 m3. Nepravenou proto, že iontoměnič je schopen za jednu hodinu změkčit max. 7 m3 vody a nastoupil do práce v podnapilém stavu.
Z výše uvedeného vyplývá nutnost pravidelné kontroly práce topičů organizací.

Související

Související témata Nehody, úrazy, havárie