Destruktor pracuje v cyklech sestávajících se z následujících operací

• Plnění
• Rozvaření a sterilizace za tlaku a teploty
• Sušení
• Vyprazdňování.

Postižený pracoval jako řezník v přípravně kafilerní výroby. Jeho pracovní náplní byla příprava suroviny ( živočišné odpady - „kadávery“, střeva, kosti, krev a pod.), pro vsázku do destruktorů - autoklávů . Přípravou se rozumí bouraní přivezené kafilerní suroviny - stahování kůží, drcení, třídění suroviny a nařezání suroviny, její doprava šnekovými dopravníky do kolových kontejnerů, které na kolejích pojíždějí nad vhozovými otvory 4 ks destruktorů-viz posice č.6 a 7 výkresu destruktoru obr.č.2. Dávkování suroviny do destruktorů znamená naplnění dávkovacích kolových vozíků, otevření víka vhozového hrdla destruktoru, najetí vozíkem na vhoz destruktoru, vypuštění suroviny do destruktoru, odjetí s vozíkem stranou, očištění a mazání těsnící šňůry a šroubů plnicího hrdla destruktorů po každém naplnění, sledování neobvyklých jevů , zavření víka destruktoru a postupném utažení 3 matic šroubů víka destruktoru nástrčným klíčem OK 46 .

Destruktor je tlaková nádoba (autokláv) s míchadlem na vnější motorový pohon v tomto případě o objemu 8 m³ . Po vpuštění tříděné a nařezané masokostní masy z kolového vozíku , se po uzavření vhozového víka ( jde o odklápěcí víko na čepu) destruktoru a utažení tří matic na šroubech M 30 a dotěsnění, vpouští se postupně za stálého míchání pára, která celou směs prohřeje (cca 4 hod.) a pak když pára dosáhne uvnitř destruktoru sterilizační hodnoty 3,5 bar a teplotu 138°C se směs sterilizuje cca 20 min. Pak se pára vypustí přes biologický filtr a snížením tlaku dochází k vysušení zbylé masokostní moučky, která se spodním otvorem po částečné vychladnutí vypustí z destruktoru. Před událostí postižený šel došrotovat plnicí vozík a otevřít vedlejší destruktor za účelem jeho naplnění surovinou. Přitom si všiml, že z plnicího víka destruktoru, který byl právě ve sterilizačním cyklu uniká pára a šel dotáhnout matice jeho plnicího víka. Při manipulaci s maticí pomocí nástrčného klíče OK 46 na víku destruktoru č. 1 (matice protilehlého šroubu závěsu víka M 30- viz obr.č.5) při provozním přetlaku páry 3,5 bar v destruktoru, došlo k uvolnění matice a jejímu přesmyknutí přes závity uvedeného šroubu a pak k částečnému pootevření víka vhozového otvoru destruktoru. Tím došlo k expanznímu uniku páry a části masokostní směsi, do prostoru kde stál postižený a došlo k jeho opaření. Po poskytnutí první pomoci zchlazením celého těla postiženého studenou vodou, za současného přivolání rychlé záchranné služby byl převezen do nemocnice a pak následně do Prahy, na kliniku popáleninové medicíny Fakultni nemocnice Královské Vinohrady Praha 10 kde zemřel.

V pevnostním výpočtu šroubu víka je stanovena utahovací síla pro jednotlivé matice šroubů, kdy dotahování matice šroubu se provádí bez přetlaku po uzavření víka nádoby tak, aby víko při přetlaku bylo těsné. Aby při utahování matic nedošlo k překročení utahovací síly je dodáván od výrobce nádoby specielní nástrčný klíč tvaru „T“, OK 46, který byl při utahování použit ( jak vyplývá z výpovědi svědků, ohledání a šetření samotného). Pokud se tato matice dotahuje při provozním přetlaku, v tomto případě při přetlaku páry 0,35 MPa (3,5 bar) za účelem obnovení těsnosti, je závitový spoj namáhán při pohybu matice na šroubu kromě utahovací síly uvedeným klíčem, ještě další přídavnou silou, která je vyvozena tlakem páry na plochu víka. To mělo za příčinu, že při dotahování (pohybu matice na šroubu při provozní vůli) se strhla část závitů předmětného šroubu viz obr.č.3. Pak síla působící na víko od přetlaku páry v destruktoru, ze statické síly se změní na dynamickou a reakcí zvětšovanou okamžitou expanzí páry z pod víka měla za důsledek přesmeknutí matice přes šroub a expanzní únik páry z mezery mezi hrdlem a víkem vhozu destruktoru. Mezera vzniklá trvalou deformací víka při utažených zbývajících šroubech, je tak veliká, viz obr.č.4 že je schopna způsobit vážné ohrožení na zdraví a životě osob. Proto postup, který zvolil postižený, dotahování šroubu za účelem odstranění netěsnosti při provozním přetlaku,byl nebezpečný a který je výrobcem nádoby v návodu k obsluze, vzhledem ke konstrukci vhozového víka zakázán.

Závěrem je třeba se ještě zamyslet ,zda porušení předpisů postiženým jako obsluhy,je tou jedinou příčinou smrtelného pracovního úrazu.Otázkou přinejmenším na zvážení je ne zcela vhodné konstrukční řešení uzavírání vhozového víka i když z hlediska pevnosti spojení bylo vše v pořádku a doloženo pevnostním výpočtem v pasportu tlakové nádoby destruktoru . Praxe však ukázala , že spojení se 3 sklopnými šrouby na víku vedlo k masivní expanzi páry s velkou deformací víka.V tomto směru je tato událost výzvou pro konstruktéry. Další otázkou je i stav šroubů ,kdy výrobce předepisuje jejich kontrolu 1x týdně ovšem bez dalších upřesnění pokud se týká hodnocení jejich stavu a nutnosti jejich výměny.Stav únosnosti závitů předmětného šroubu byl pro informaci ještě ověřen v laboratoři na trhacím stroji ovšem tato zkouška nemohla být pro určení stavu před událostí vzata do úvahy.

Související

Související témata Nehody, úrazy, havárie